TEMA 12: TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y ELABORACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

12.1. Introducción

La investigación de accidentes de trabajo es una de las actividades periciales más frecuentes y relevantes en el ámbito de la prevención de riesgos laborales. El perito judicial debe dominar las técnicas de investigación para determinar las causas de los accidentes y establecer las responsabilidades correspondientes. Este tema desarrolla las metodologías de investigación, con especial atención al método del árbol de causas del INSST.

12.2. Conceptos Fundamentales

12.2.1. Accidente de Trabajo (art. 156 LGSS)

Se considera accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.

12.2.2. Incidente

Suceso no deseado que, bajo circunstancias diferentes, podría haber causado daños a las personas o a la propiedad.

12.2.3. Causas de los Accidentes

Causas inmediatas:

• Actos inseguros (comportamientos peligrosos)
• Condiciones inseguras (situaciones peligrosas)

Causas básicas:

• Factores personales (falta de formación, motivación inadecuada)
• Factores del trabajo (liderazgo inadecuado, ingeniería insuficiente)

12.2.4. El Principio de Causalidad

Los accidentes no son obra del azar, sino que tienen causas identificables que pueden investigarse y corregirse.

12.3. Metodologías de Investigación

12.3.1. Método del Árbol de Causas (INSST)

Fases:

1. Recogida de información:

   • Inspección ocular del lugar
   • Entrevistas a testigos y afectados
   • Revisión de documentación
   • Toma de fotografías y planos

2. Identificación de hechos:

   • Hechos anormales
   • Hechos relevantes
   • Relaciones cronológicas

3. Construcción del árbol:

   • Identificar el accidente (hecho final)
   • Retroceder en la cadena causal
   • Identificar causas inmediatas y básicas
   • Establecer relaciones de causalidad

4. Análisis y conclusiones:

   • Identificar causas principales
   • Determinar medidas correctoras
   • Proponer acciones preventivas

12.3.2. Método SCRA (Systematic Cause Analysis)

Metodología sistemática que analiza:

• Sistema de trabajo
• Comportamiento humano
• Condiciones materiales
• Organización preventiva

12.3.3. Método de los 5 Porqués

Técnica simple de interrogación sucesiva para llegar a la causa raíz.

12.3.4. Método del Análisis de Cambios

Compara la situación del accidente con situaciones anteriores similares para identificar cambios relevantes.

12.4. Recogida de Información en el Lugar del Accidente

12.4.1. Actuaciones Inmediatas

• Preservar el lugar
• Identificar testigos
• Asegurar pruebas materiales
• Documentar la escena

12.4.2. Documentación Fotográfica y Planimétrica

• Fotografías generales del lugar
• Detalles de equipos y condiciones
• Croquis y planos
• Mediciones

12.4.3. Entrevistas a Testigos

• Identificar a los testigos
• Entrevistar por separado
• Preguntas abiertas
• Registrar declaraciones

12.4.4. Recopilación Documental

• Evaluación de riesgos
• Procedimientos de trabajo
• Formación recibida
• Registros de mantenimiento
• Historial de accidentes

12.5. Análisis de la Documentación Preventiva

12.5.1. Evaluación de Riesgos

El perito debe verificar:

• Si existía evaluación de riesgos
• Si incluye el puesto y la tarea del accidentado
• Si identifica los riesgos asociados
• Si propone medidas correctoras adecuadas

12.5.2. Planificación Preventiva

• Si se planificaron las medidas
• Si se ejecutaron en plazo
• Si fueron eficaces

12.5.3. Formación e Información

• Si el trabajador recibió formación específica
• Si la formación era adecuada al puesto
• Si se informó de los riesgos

12.5.4. Vigilancia de la Salud

• Si se realizaron reconocimientos
• Si se detectaron patologías previas

12.6. Elaboración del Dictamen Pericial de Investigación

12.6.1. Estructura Recomendada

1. Identificación del perito
2. Objeto de la pericial
3. Metodología empleada
4. Antecedentes del caso
5. Descripción de los hechos
6. Análisis de causas
7. Árbol de causas
8. Conclusiones
9. Recomendaciones
10. Anexos documentales

12.6.2. Errores Frecuentes

• No visitar el lugar del accidente
• Basarse solo en documentación
• No identificar todas las causas
• Confundir causas con condiciones
• Extraer conclusiones sin suficiente fundamento

12.7. Casos Prácticos

Caso 1: Un trabajador fallece al caer desde un andamio. En la investigación se determina que el andamio carecía de barandilla de seguridad, el trabajador no llevaba arnés y la evaluación de riesgos no contemplaba los trabajos en altura. Construir el árbol de causas.

Solución:

• Hecho final: Caída desde andamio
• Causas inmediatas: Falta de barandilla, falta de arnés, trabajo en altura sin protección
• Causas básicas: Evaluación de riesgos incompleta, falta de procedimientos, falta de supervisión, falta de formación específica

Caso 2: Un trabajador sufre una intoxicación por productos químicos en un laboratorio. La investigación revela que no existía ficha de seguridad del producto, la ventilación era deficiente y el trabajador no había recibido formación sobre riesgos químicos.

Solución:

• Hecho final: Intoxicación química
• Causas inmediatas: Exposición a químico sin protección, ventilación deficiente
• Causas básicas: Falta de evaluación de riesgos químicos, ausencia de fichas de seguridad, falta de formación, falta de EPIs adecuados

12.6.1. Diferencias entre Investigación de Accidentes e Investigación Pericial

12.7. La Cadena de Custodia en la Investigación de Accidentes

La cadena de custodia es el procedimiento que garantiza la integridad, autenticidad y trazabilidad de las evidencias desde su recogida hasta su presentación judicial.

Fases de la cadena de custodia:

1. Recogida: Identificación, etiquetado y documentación de la evidencia
2. Transporte: Traslado seguro al lugar de análisis
3. Almacenamiento: Custodia en condiciones adecuadas
4. Análisis: Procesamiento por personal cualificado
5. Presentación: Aportación al proceso judicial

Elementos que deben documentarse:

• Quién recogió la evidencia (nombre, cargo, fecha, hora)
• Dónde se recogió (ubicación exacta, croquis, fotografía)
• Cómo se recogió (procedimiento, herramientas, EPIs)
• En qué condiciones se transportó y almacenó
• Quién ha tenido acceso a la evidencia
• Cómo se ha analizado la evidencia

Relevancia pericial: La ruptura de la cadena de custodia puede:

• Restar valor probatorio a la evidencia
• Ser utilizada por la parte contraria para impugnar el dictamen
• Provocar la inadmisión de la prueba
• Debilitar la credibilidad del perito

12.8. Documentación Fotográfica y Planimétrica en la Investigación

12.8.1. Técnica Fotográfica Forense

• Realizar fotografías generales, de conjunto y de detalle
• Utilizar referencias métricas (escala) en las tomas de detalle
• Numerar correlativamente las fotografías
• Referenciar cada fotografía en el texto del dictamen
• Conservar los archivos originales sin modificar
• Utilizar formato RAW o JPEG de máxima calidad

12.8.2. Planimetría Forense

• Plano general del lugar del accidente (escala 1:50 o 1:100)
• Plano de detalle de la zona del siniestro (escala 1:20 o 1:25)
• Croquis acotado con distancias y alturas
• Representación de trayectorias y posiciones
• Leyenda explicativa de símbolos y convenciones

12.9. Técnicas Avanzadas de Investigación

12.9.1. Análisis de Video y Fotogrametría

La reconstrucción del accidente mediante técnicas avanzadas incluye:

• Análisis frame a frame de grabaciones de seguridad
• Fotogrametría para reconstrucción 3D de la escena
• Simulación informática de la dinámica del accidente
• Modelado de trayectorias y velocidades

12.9.2. Análisis de Documentación Digital

• Revisión de registros electrónicos de formación
• Análisis de logs de sistemas de gestión preventiva
• Verificación de firmas digitales en documentación
• Revisión de comunicaciones electrónicas

12.9.3. Reconstrucción Virtual del Accidente

Mediante software especializado puede recrearse la secuencia del accidente:

• Animación 3D de la escena
• Simulación de trayectorias y movimientos
• Visualización de condiciones de iluminación y visibilidad
• Representación de las posiciones de personas y objetos

12.10. Casos Prácticos de Investigación

Caso 1: Accidente en zanja sin entibar Un trabajador fallece sepultado al derrumbarse una zanja de 4 metros de profundidad sin entibación. Construir el árbol de causas.

Hechos: Zanja sin entibar, terreno arcilloso, lluvia reciente, sin supervisión, sin evaluación de riesgos específica, trabajador con 2 meses de experiencia.

Árbol de causas:

1. Hecho final: Sepultamiento con resultado de muerte
2. Causas inmediatas: Zanja sin entibar, terreno inestable por lluvia
3. Causas básicas:
   • Falta de evaluación de riesgos específica (art. 16 LPRL)
   • Falta de planificación preventiva (art. 16 LPRL)
   • Falta de supervisión (art. 14 LPRL)
   • Formación insuficiente del trabajador (art. 19 LPRL)
   • Falta de procedimiento de trabajo seguro (art. 15 LPRL)

Caso 2: Atrapamiento en maquinaria sin resguardo Un trabajador sufre amputación de mano al introducirla en una prensa industrial que carecía de resguardo de seguridad. El resguardo había sido retirado por el propio operario para “trabajar más rápido”.

Análisis pericial:

• Causa inmediata: Resguardo retirado, mano en zona de peligro
• Causas básicas:
  • Diseño del resguardo no integrado (fácil de retirar)
  • Falta de bloqueo por seguridad (debería parar la máquina al retirar el resguardo)
  • Formación inadecuada sobre riesgos
  • Falta de supervisión y control
  • Cultura de producción sobre seguridad

Caso 3: Intoxicación por gases en espacio confinado Dos trabajadores fallecen al entrar en un depósito con atmósfera viciada sin realizar medición previa ni utilizar equipos de respiración autónoma.

Factores causales:

1. Falta de procedimiento de trabajo en espacios confinados (RD 1215/1997)
2. Ausencia de medición de atmósfera previa
3. Falta de equipos de protección respiratoria
4. Ausencia de vigilante en el exterior
5. Falta de formación específica sobre espacios confinados
6. Inexistencia de plan de emergencia y rescate

12.11. Elaboración del Dictamen de Investigación: Plantilla

Estructura recomendada para el dictamen de investigación:

1. Encabezado: Identificación del perito, del caso y del órgano judicial
2. Objeto: Descripción precisa del encargo pericial
3. Metodología: Técnicas de investigación empleadas
4. Antecedentes: Descripción de la empresa, puesto de trabajo, trabajador
5. Hechos: Relato cronológico del accidente
6. Investigación:
   • Inspección del lugar
   • Documentación examinada
   • Entrevistas realizadas
   • Pruebas practicadas
7. Árbol de causas: Representación gráfica y análisis
8. Conclusiones: Causas identificadas y medidas incumplidas
9. Recomendaciones: Medidas correctoras propuestas
10. Anexos: Fotografías, planos, documentos, normativa

12.12. Referencias Legislativas y Técnicas

• RD Leg 8/2015, de 30 de octubre, LGSS (art. 156)
• Ley 31/1995, de 8 de noviembre, LPRL (arts. 15, 16, 18, 19)
• NTP 274 del INSST: Investigación de accidentes
• NTP 442 del INSST: Árbol de causas
• NTP 547 del INSST: Investigación de accidentes: método del árbol de causas
• Guía Técnica del INSST para la investigación de accidentes
• Norma UNE 179001: Sistema de gestión de la investigación de accidentes